□事例 守られないマニュアルや手順書
・A社は創業以来、右肩上がりに業績が成長している企業です。成長を続けている企業だけに、社員は全員多忙を極めています。最近、A社では顧客との間でトラブルが頻発するようになりました。A社では、顧客対応に関するマニュアルが整備されていましたが、業務内容の増加や使用するシステムの進化に伴い、そのマニュアルの数が増加していったのでした。社員はマニュアルの存在は分かっていましたが、「時間がない」「該当部分を探すのが面倒」といった理由で確認しないままに業務を行い、その結果、トラブルが発生していました。
・製造業であるB社では、工場内の射出成型機の安全装置のスイッチを切ったまま作業をすることが常態化されていました。成形機には扉を開くと機械が全停止する安全扉が設けられていましたが、成型機の金型に異物が混入した時の取り除き作業などの際に、安全装置が働いて機械が全停止すると「再度起動までに時間がかかる」「成形中の樹脂を廃棄処分としなければならない」などの理由で生産性を重視して意図的に無効にしていたのでした。B社では「過去に重大な事故が起こったこともないし、この程度ならば大丈夫だろう」と考えているようです。
・建設業のC社では、建設現場で行うべき作業手順が「手順書」として決められています。しかしながら実際の現場では、手順書通りに行われている作業はおよそ半分であることが判明しました。C社の役員は「手順を守らないとは、けしからん！」と怒り心頭だとのことですが、現場では「実際の動きに即していない手順が多くあり、いちいち守っていたら仕事が終わらない」と言っていてラチがあきません。C社の社員の間では「実態に合っていない手順書があり、ほとんどの人がそれを守っていない状態では、いつ重大事故が起きてもおかしくはない」と思っています。
□解説 ルールが守られない理由
ほとんどの企業ではルールやマニュアル、手順書を作成し、それを順守するように定めていると思います。しかしながら、そのルールなどを100％守って仕事をしていると胸を張れる企業は、そう多くはないのではないでしょうか。
「人はなぜルールを守らないのか？」については、いろいろな研究がなされていて、多くの論文や書籍などで解説されています。そこに共通する理由として多く挙げられているのが以下のようなものです。
（1）ルールを知らない、または忘れている
（2）ルールの意図や目的を理解していない
（3）ルールに納得していない（ルールを守ることはデメリットがあると思っている）
（4）ルールを守っている人が少ない
（5）誰も見ていない（チェックされない）
（6）守らなくても罰せられない
（7）守らないことで得られるメリットの方が大きい
（8）ルールを守っても誰からも評価されない
まずはこれらの理由をよく理解しておくことがとても重要です。もし、自分たちの会社でルールを守られない状況が多くあり、改善が必要だと思った時に、単に「ルール順守の徹底とその教育」といった対策だけでは、恐らく解決に向かうことはないでしょう。「わが社でルールを守られない状況が発生しているのは、（1）～（8）の中のどこに問題があるからなのか？」を考え、この部分にアプローチをして改善しない限り、真の問題解決にはならないからです。
これを踏まえた上で、事例にある3つの会社の問題を考えていきます。
□対策のポイント 対処療法的なマニュアル改正に注意
○A社の事例＝守るべきルールやマニュアルが多い、または複雑なため、結果、守られなくなってしまう
組織が大きくなり、業務が複雑化すればするほど、ルールやマニュアルが増えていくのはよくあることです。また、何か問題が生じた場合にはそれに対応してルールやマニュアルが修正され、場合によっては、新たなルールやマニュアルが追加されていく。結果として、どんどん複雑になっていき、チェック項目が増えていき、やるべきことが増えていってしまう……といった組織も多く見受けられます。注意しなければならないのは、問題が発生した際に単に対処療法的に「新しいルール、マニュアル」を追加するということを行わないことです。
面倒な作業ですが、既存のルールやマニュアルを見直し、複雑になったり業務のボトルネックになったりしてしまう部分がないかを見極め、可能な限りシンプルなルールやマニュアルにすることが必要です。ただし、どうしてもシンプルにならないケースもあり得ます。このようなケースでは、現状のルールやマニュアルをベースに「運用管理を行うツール」を用意することも一つの手段。現状のルールなどをうまくツールに反映できれば、後はツールを使うだけで「自然とルールが守られている状態を保つ」ことができるようになりるでしょう。
○B社の事例＝ルールを守らない理由を都合のいいように作り出し、リスクの発生を過小評価してしまう
上記の（7）に関連しますが、ルールを守らないことにより得られるメリットが大きいと思うと、人はルールを守らなくなります。B社の場合には「これまで重大な事故はなかった」という過去の結果により、守るべき安全性よりも生産性やコストのメリットの大きさから安全装置を作動させないで作業をしていたのだと思われます。このような状態が当たり前になっていくうちに、ルールやマニュアルの軽視、さらには無視が起き始めていきます。
そうなると、ルールやマニュアルの軽視や無視そのものが問題であることが自覚されなくなり、その作業状態が「社内の常識」になってしまいます。そして、社員の誰かが「おかしい」と思っても、そのことを指摘することが難しくなっていくのです。いわゆる「オリジナルマニュアル」「裏マニュアル」などができていき、それが基準になって重大事故につながっていってしまう典型的な例と言えます。
仕事の環境は日々変化するもの。普段は表面化しない要因が特定の条件のもとで出現したり、環境の変化や制約条件などの発生により普段のパフォーマンスが変動したりすることは容易に考えられます。その環境変化が事故につながるケースもあるのです。「過去に重大な事故が起きていない」というのは、この先もこれまで同様の条件で仕事ができることが前提という、実は「誤った」考えのもとにリスクを過小評価する行為なのです。
○C社の事例＝ルールやマニュアルが現場の動きに即していない
実務に沿っておらずルールを守ることが困難な場合やルールを守ることが現場の負担になっている場合が原因の典型的なケースです。「そもそも守ることのできないルールであった」といえるかもしれません。ルールやマニュアルは「守ることのできるもの」であることが大前提です。当たり前だと思われるかもしれませんが「その通りにできない」「書いてある通りにやってたら、時間がいくらあっても足りない」という現場の声は案外多いもの。そうであるなら、ルールやマニュアルの策定に当たっては、まず現場の作業の実態を把握し、それに合わせて「守ることのできる」内容のものにすべきです。
また、既にルールなどが策定されている場合でも、そのルールなどが本当に「守ることができる」内容になっているかの検証も必要でしょう。そしてその作業を経た後には、現場に対してそのルールの目的や意図を明確に示すことが重要になります（上記（2）に関連）。
ルールが守られない状況を「社員の意識の問題」とだけ捉え、意識向上や教育の徹底だけをうたっても、ルール順守が達成されることはありません。ルールが無視される要因を分析し、そのことを改善する対策を行わない限り、ルールを逸脱する理由が優先されて、いつまでもルールが守られない状態が続いていきます。それが重大なリスクの出現につながっていってしまうのです。
今回のテーマ：「内部リスク」「管理職・一般社員」
