北海道から南西諸島まで、約18種類のマダニ刺咬による被害が国内で報告されています。北海道、本州ではシュルツエマダニ、東北、関東中部ではヤマトマダニ、南西諸島ではタカサゴキララマダニ、九州から近畿にかけてはフタトゲチマダニ、中国地方ではタネガタマダニが加害マダニとして知られています。
これまで2回にわたってウイルス病の重症熱性血小板減少症候群（SFTS）病原体がマダニによって運ばれることを紹介しましたが、もう一つ警戒を要するダニの一種がツツガムシです。すなわち、ツツガムシ病の病原体を媒介するダニです。
ツツガムシ病とは
古くから「つつがなくお暮らしでしょうか」というあいさつがあります。これは（ツツガムシ病に罹らず）元気でやっておられますか、という意味です。ツツガムシ病に悩まされてきた国内の長い歴史があったために、このようなあいさつが普通に交わされてきたのです。
ツツガムシ病（つつが虫病、恙虫病）とは、Orientia tsutsugamushi と呼ばれる細菌（ツツガムシリケッチア）による感染病のことを指します。この病原体はダニの一種であるツツガムシによって運ばれ、汚染地域の草むらなどでツツガムシの幼虫（図1）に刺されることにより、人あるいは動物に感染します。
媒介者であるツツガムシは、北海道、沖縄を除く日本全国に広く生息しています。ツツガムシ幼虫の活動度が上がる時期は、地域の温度や降雪などの影響を受けます。そのため、地域によってツツガムシ病が発生する時期は異なります。
ただし、人の野外での活動が多くなる行楽シーズンに本病の流行が起きる傾向があります。また、国外からの観光客が日本国内に病原体を持ち込む、輸入感染症例も認められています。
ツツガムシリケッチアを保有する有毒ツツガムシ幼虫に刺された部位の刺し口（図2）と、発熱、発疹（図3）が主な症状ですが、ときに播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation; DIC）を発症し、重篤化することがあります。DICとは、全身の血管の中で血栓（血の塊）ができやすくなったり、容易に出血したりする疾病のことです。
全国で毎年400件前後の罹患例があると報告されています。国内で発病する事例の大部分は、国内で病原体に感染したと推定された事例です。しかし、国外（韓国、カンボジア、マレーシアほか）で感染した事例も少数ですが報告されています。毎年一定数の人が罹患する感染病であることから、現在でも注目されている疾病の一つです。
日本では、感染症新法で4類感染症に指定されています。診断した医師は保健所などに届け出る義務が課せられています。
ツツガムシによる病原体の媒介
ツツガムシの病原体であるリケッチアを保有する（有毒）ツツガムシ（アカツツガムシ、タテツツガムシ、フトゲツツガムシ等）に刺咬されて人や動物は感染を受けます。ツツガムシは体長約 0.5～0.8ミリの小型のダニです。実際はツツガムシの幼虫のみがベクターとなります。この幼虫の体長は 0.3ミリ前後で極めて小さいため、肉眼で発見するのは困難です。草むらや山林の土の中を生息場所としています。ツツガムシの本来の保有動物は野鼠類です。
ツツガムシは一世代に一度だけ、幼虫期に人を含むほ乳動物に吸着し、組織液を吸います。その後は土壌中で昆虫の卵などを摂食して生息します（図4）。
国内では原因菌のリケッチアを媒介するのは、前述の3 種のツツガムシ（アカツツガムシ、タテツツガムシ、フトゲツツガムシ）であり、それぞれのツツガムシの0.1～3%がリケッチアを保有する有毒ツツガムシであることが分かっています。
人はこの有毒ツツガムシの幼虫に吸着されることによりリケッチアに感染するのですが、感染を成立させるためのツツガムシの吸着時間は1～2 日も要し、ツツガムシから人を含む動物へのリケッチアの移行には6時間以上が必要であると言われています。
リケッチアは、ツツガムシからツツガムシへ経卵感染（垂直感染）により受け継がれ、ツツガムシの体内で代を重ねます。すなわち、リケッチアを持たないツツガムシ（無毒ツツガムシ）がリケッチアに感染した動物に吸着してもリケッチアを獲得することができず、有毒ツツガムシになりません。
従って自然界では、げっ歯類などの動物は、人へのリケッチアを感染させる媒介動物になっていません。自然界の動物は、ツツガムシのライフサイクルを完結させるための重要な役割を果たしているのです。
ツツガムシ病の疫学
ツツガムシ病は、古くは山形県、秋田県、新潟県などの地域で、夏季に河川敷（信濃川、阿賀野川、最上川など）で感染する風土病と考えられていました。流行地域で無病息災を祈った名残りが「ケダニ神社」「ケダニ地蔵」「ケダニのお堂コ」などとして残されています。これらの地域のツツガムシ病の病原体はアカツツガムシによって媒介され、春～初夏に発生するのが常でした。
第二次大戦後、横浜市、房総半島、東京伊豆七島および四国地方において、比較的軽症のツツガムシ病の存在が明らかになりました。この地域のツツガムシリケッチアは、主にタテツツガムシまたはフトゲツツガムシが媒介し、秋期や春期にツツガムシ病が多く発生します。
現在では、この時期に関東～九州地方を中心に発生がみられています。また、フトゲツツガムシは寒冷な気候に抵抗性があり、その一部が越冬し、融雪とともに活動を再開するため、東北・北陸地方では春～初夏にも本病の発生がみられます。これらの地域では、むしろこの時期の方が秋～初冬より患者は多く発生します。
そのため国内では、春～初夏及び秋～初冬の2 つの発生ピークがみられます。一方、かつてツツガムシ病の原因体を運んでいたアカツツガムシは消滅したと考えられています。
国内では、1949年に制定された伝染病予防法により、ツツガムシ病は届出伝染病に指定されました。また1999 年 4 月からは、感染症新法により4 類感染症全数把握疾患として届け出が継続されています。
感染症新法施行後の患者数をみると、1999 年（4～12月）には588 名、2000 年（1～12月）には急増して754 名報告されました。2001年には460名に減少していますが、近年まで毎年400～600名の罹患者が出続けています。今後の動向が注目されるところです。
また、毎年数名の死亡例も報告され、依然として軽視できない感染病であることが伺えます。また、ツツガムシ病は広くアジア、東南アジアにも存在しています。
ツツガムシ病の病原体
ツツガムシ病の原因体は、前述の様に、オリエンティア・ツツガムシ（Orientia tsutsugamushi）と呼ばれる小型のリケッチア科に属する細菌です。サイズはおよそ0.5×2.5マイクロメートルです。
このリケッチアは他のリケッチア同様、人工培地などの培養基では増殖できない、人を含むさまざまな動物の生きた細胞内でのみ増殖できる、偏性細胞内寄生細菌と呼ばれる微生物です。ツツガムシ病を引き起こすリケッチアには、3種類の標準型と呼ばれる血清型が存在します。Kato、Karp、およびGilliamです。その他にも新しい血清型も報告されています。
臨床症状
医療機関において、原因不明の発熱・紅斑を主な症状として来院した患者を診察する場合、ツツガムシ病の流行地域の草むら、山林などへ入ったか否か、来院した時期がツツガムシの活動時期に一致するか否かは、ツツガムシ病を含むリケッチア感染症を診断する重要な根拠になります。
ツツガムシ病を疑った場合、まず身体観察を十分に行い、刺し口の存在を明らかにする必要があります。典型的な刺し口が発見できれば、臨床的にはほぼツツガムシ病と診断できます。しかし、刺し口の見つからない症例も一部あります。
潜伏期は5～14 日（平均10日）です。典型的な病例では39℃以上の高熱を伴って発症し、皮膚には特徴的なダニの刺し口がみられ、その後数日で体幹部を中心に発疹がみられるようになります。
発熱、刺し口、発疹は主要3徴候と呼ばれ、90%以上の患者にみられます。また、患者の多くは倦怠感、頭痛を訴え、患者の半数には刺し口近くのリンパ節、あるいは全身のリンパ節の腫脹がみられます。
臨床検査では、CRP（肝臓の実質細胞で合成されるタンパク質で、感染や炎症、組織傷害、悪性新生物に対する複雑な生理的反応を示す要素の一つ）強陽性、AST及びALTなどの肝酵素の上昇が約90%の患者にみられます。また、治療が遅れると播種性血管内凝固（DIC）を起こすことがあります。心不全や腎不全、脳炎、脳症などで亡くなることもあります。
発生時期がその年の気候により影響を受けること、国内では夏～秋に発生の多い日本紅斑熱が存在することなどから、年間を通して、本病を含むダニ媒介性リケッチア症を常に疑うことが重要です。また、汚染地域に出かけて感染し、帰宅後発病する例もあるため、汚染地域のみならず広く全国の医療機関での注意が求められます。
ツツガムシ病の病原診断
ツツガムシ病の診断の基本は、病原体に対する抗体（IgG抗体、IgM抗体）を血液検査で検出することです。確定診断は、主に免疫ペルオキシダーゼ法及び間接蛍光抗体法による血清診断で行われています。
免疫ペルオキシダーゼ法とは、酵素抗体法により診断する方法の一つです。あらかじめペルオキシダーゼ（過酸化酵素、すなわち過酸化物を還元して水酸化物にする酵素）に結合させたツツガムシリケッチア抗体（または被験血清）を用意し、それを診断用抗原と接触させて行う免疫反応のことです。
蛍光抗体法とは、ある抗原を特異的に認識する抗体を用いて、その抗原の組織、細胞内での分布を調べるという免疫反応の一つです。まず、ツツガムシリケッチア抗原に対する抗体、すなわち1次抗体を用意します。そして、診断用抗原を固定したスライドグラス上にこの1次血清（抗体）又は患者の血清（被験血清）を添加し、反応（一次反応）させます。
洗浄後、蛍光色素標識抗血清（その1次抗体を抗原として認識する抗血清、すなわち2次抗体）を添加して再び反応（二次反応）させることにより、抗原・抗体（被験血清）・蛍光色素標識抗体の複合物を形成させ、蛍光顕微鏡で観察します。被験血清が抗原に反応し、蛍光色素（黄緑色）が検出されるならば、被験血清は陽性と判定します。
古くから行われてきたワイルフェリックス反応（リケッチアとは無関係のプロテウス菌を抗原とした異源同種の非特異的血清反応）では、ツツガムシ病患者から採取された血清はプロテウス菌OX-K株に凝集反応で陽性を示しますが、感度は30～61%と高くなく、偽陰性の場合も多く出ます。
その他のリケッチア症の血清学的診断法として、リケッチア凝集反応、補体結合反応、中和試験、赤血球凝集抑制反応など、ワイルフェリックス反応に比べてより鋭敏で、しかも高い特異性を示す血清反応のあることは分かっています。しかし、いずれの診断法も操作が複雑であるため、日常検査法として汎用される段階には至っていません。
最近では、病原体診断のために、血液検体、または痂皮（かさぶた）や発疹部皮膚組織を用いた PCR によるツツガムシリケッチアDNA を検出する方法も普及しています。このPCR 法は診断率が高く（90% 以上）、早期診断に有用です。
リケッチア分離は、マウスや培養細胞を用いて行われますが、特別なBSL-3 実験施設が必要になり時間もかかるため、診断のためだけに用いられることはほとんどありません。
治療・予防
ツツガムシ病の治療・予防は、ダニ媒介性リケッチア症の一般的な治療法及び予防法に準じて行われます。
治療には、早期に本病を疑い、適切な抗菌薬を投与することが重要です。第一選択薬として、通常、テトラサイクリン系抗生物質が用いられます。本薬剤が使用できない場合はクロラムフェニコールが用いられます。βラクタム系抗生物質は効果を示しません。
予防のためのワクチンは開発されていません。したがって、ダニ類の吸着を防ぐことが最も重要です。すなわち、ツツガムシの発生時期を知り汚染地域に立ち入らないこと、立ち入る際にはダニ類の吸着を防ぐ服装を装備すること（https://www.risktaisaku.com/articles/-/37206）、野外での作業後には入浴し、吸着したダニ類を洗い流すことなどです。
