□事例
新型コロナウイルスに関して、東京都が発表しているデータの修正が相次いでいます。
5月11日に、これまでの感染者数の累計が76人増えると発表しました。保健所からの報告漏れや重複計上がその原因とされました。
また5月12日までに公表されていた入院者数も、実態と異なる数であったことが判明しました。例えば、緊急事態宣言延長前の5月6日は「2974人」が「入院中（ホテルなどでの療養者含む）」と発表していましたが、実際の入院者は「1511人」で、ホテルなどでの療養者が「486人」であったと修正しました。これは、退院者の把握に時間がかかったことが主な原因とされています。
しかし修正前の入院者数（2974人）の公表によって、5月12日には一部マスコミで「東京都の医療機関への負荷は現状でもぎりぎりの状況にある」と認識されました。また政府の専門家会議でも、宣言延長決定直前の5月4日に「依然として、入院患者を引き受ける医療機関への負荷は現状でもぎりぎりの状況にある」との見解が示されてしまいました。
さらに東京都は5月21日に、感染者数の累計がこれまでより47人増えると修正しました。こちらの原因も「保健所からの報告が遅れたり、重複して計上したりするミスが相次いで見つかった」からでした。
東京都では大規模な修正が繰り返されたことについて、「先月から患者の数が急増して、都と保健所の業務が増大し、日常の確認作業が追いつかなかった。患者の数は正確な情報をお伝えすべきで、再び修正という事態になり深く反省している」と話しています。
□解説
今回の緊急事態には、想定外が多々あったことと思います。
保健所では、患者数の急増に伴い、住民からの受診相談や濃厚接触者へのPCR検査、検体の搬送などの業務が増大し、報告データの未入力や発生届の未作成などが生じたのでしょう。情報を集約する都においても、都内の患者数や急増した局面では毎日200件以上の報告が各保健所から上がってきました。同時に、感染者が搬送された病院から保健所への報告は義務付けられたものの、退院・転院の場合には保健所への報告は義務ではなかったこともあり、都の担当者が1件ずつ病院に退・転院の確認を行うなどの対応が加わったことで処理能力の限界を超えてしまったといわれています。
また、各保健所から都への報告はファクスが使用されており、都が情報集約のために準備していたファクスの専用回線は1回線のみであったことも混乱の原因になったようです。
これを受け、都は感染者の情報を管理するデータシステムを新設し、都と保健所で共有できるようにしました。
緊急事態が発生した場合の対応について、平時から起き得ることをほぼ完璧に想定し、準備している企業はそう多くはないと思います。緊急事態に行うべきことには、一定程度のトライアルアンドエラーによってアップグレードしていかなければならないこともあり得るでしょう。
ただし、今回の東京都での緊急事態における情報共有について、企業として学べる点に以下の2つがあると思われます。
□対策のポイント
①情報収集の方法を確立しておく
緊急事態発生の際のエスカレーション・ルール（迅速な情報収集と対応指示を行うため、どのような事態になったら、どのルートでどのレベル（役職）まで報告するか、誰が責任者となるのかを定めておくこと）の策定は基本です。
その際、情報の迅速さと正確さのどちらを優先すべきかが議論になることがありますが、緊急事態の際には「迅速さ」が優先されるのがエスカレーションの原則。「不完全な情報なので正確な情報が分かるまで報告を上げない」と考えるべきではありません。かつ、「第一報は訂正可能」であることもルール化しておくことです。同時に、もし迅速に上げた情報が誤報だと分かった場合でも、その通報者を絶対に責めない事も原則としなければなりません。
この原則がないと、通報者は正確に情報を上げることにとらわれ過ぎて情報が上がらなくなり、結果、企業としての対応が大幅に遅れる恐れがあります。このため、東京都が感染者数や入院患者数のデータの第一報に間違いがあったとしても、現場の担当者を責めるべきではないと思います。
むしろ、そのテータ収集に当たっての方法が「妥当な収集可能手法であったのか？」を検証しておく必要があります。各保健所は感染者についてのデータ入力をしていたと言います。しかし、都へはファクスでの報告が求められていたため、入力したデータを手書きにしてファクス送信を行っていました。かつ受信（都）側には、1回線しかありませんでした。これでは、エスカレーション・ルール以前に、迅速な情報の収集につながらないことは明らかですし、情報の集約にも手間がかかってしまうでしょう。「都の処理能力が限界」になるのは当然とも言えます。
企業でも、緊急事態に電話やファクスで情報収集を行うことは本当に使える方法なのか？ 通信手段が途絶える大規模災害の時はどうするのか？ もしその手段が使えない場合の代替方法と、代替手段を使う際の報告を上げなければならないデッドライン（期限）をいつまでにするか？などを考えておくべきです。
②収集する情報の内容を決めておく
事例では「退院・転院者に関する報告は必ずしも義務ではなかった」とありました。「退院者数」として毎日公表していたにもかかわらずです。また、事例と直接の関係はありませんが、東京都は最近まで「重症者の病床使用率」を公表していませんでした。「国から報告を求められていなかったため」がその理由ですが、政府の緊急事態宣言の解除の判断要素の一つに「重症者が増えた場合に十分に対応できる医療提供体制が整えられているか」が明記されています。収集しなければならない情報であることは明らかであったと思います。
経団連が5月14日に発表した「新型コロナウイルス感染予防対策ガイドライン」の「講じるべき具体的な対策」のなかの一つとして、「国・地方自治体・業界団体などを通じ、新型コロナウイルス感染症に関する正確な情報を常時収集する」というのがあります。その対策自体は全くその通りなのですが、問題は「その正確な情報とは、どこからとってくる、どのような情報なのか？」を明確にしておかないと、命ぜられた担当者は情報の取りようがありません。
大地震を想定リスクとしたBCPを策定してる某社では「地震発生の際には津波情報を収集する」と決めていますが、実際に収集する内容は「警報・注意報の有無と、ありの場合には大津波警報、津波警報、津波注意報のどれが発令されているのか」だけを収集すればいいと決められています。情報収集の担当者にとってはこれほど分かりやすいものはないですし、意思決定のための責任者に集まってくる情報に無駄がなくなります。
大規模地震BCPで「建物の被害状況を確認する」とは、建物の何を確認することが自社にとっての被害状況の収集なのか？
工場内での事故発生時に「短時間または現場内で処理できるかを報告する」とは、何をもってその可否判断とするのか
など、収集する情報の内容を可能な限り具体的に決めておくことは、緊急事態において非常に大切なことです。収集すべき情報をフォーマットにしておくことやチェックリスト化しておくことなどは有効な手法の一つになるでしょう。
今回のテーマ：「オペレーショナルリスク」「管理職・一般社員」
