羽田空港で日本航空機が海上保安庁機とぶつかり、炎上した事故で、本格的な調査が始まっています。調査や検証のあり方について、考えてみます。
■事例：羽田空港JAL機衝突事故
1月2日夕方、羽田空港でJAL機と海上保安庁の輸送機が滑走路上で衝突するという事故が発生しました。不幸中の幸いであったのは、JALスタッフや乗客たちの適切な判断や行動で乗客乗員379人全員が無事脱出できたことでした。その一方で、海保機側は機長を除く搭乗者5人が亡くなるという痛ましい結果となってしまいました。
事故発生から1週間（原稿執筆日が1月9日）が経ち、現在、運輸安全委員会や警視庁により事故の原因究明に向けた調査が本格化しています。そのような中、パイロット・管制官・気象予報官・客室乗務員・整備士・グランドハンドリングなど民間航空のあらゆる職場に働いている1万人以上が参加している団体である「航空安全推進連絡会議（Japan Federation of Civil Aviation Workers’ Unions for Air Safety:JFAS)が、以下の緊急声明を発表しました。
（中略）
今般、東京国際空港で発生した航空機事故は、残念ながら航空安全が道半ばであることを示すと共に、運輸安全委員会による慎重かつ正確な事故調査が実施されるべきであることは言うまでもありません。従って、憶測を排除し、事実認定のみが唯一かつ最優先であることを正確に理解する必要があります。それを実現するため、報道関係の皆様やSNSで情報発信する皆様は、今回の事故について憶測や想像を排除し、正確な情報のみを取り扱っていただきますようお願いします。
日本国内で航空機事故が発生した場合、警察が事故原因を特定することを目的として捜査することが通例になっていますが、これは国際民間航空条約（ICAO）が求める事故調査ではありません。これまで日本において発生した航空機事故を警察が調査したことにより、事故の原因究明に大きな支障をきたしたという事例はいくつもありました。
警察による調査はあくまでも犯罪捜査であり、事故原因を究明するための調査ではないのです。航空機事故の発生原因には複合的な要因が潜在しているため、事故原因を調査し再発防止に努めるという考え方が ICAO Annex13 の原則です。その理由は、航空機事故の原因を特定することで更なる事故の防止に寄与するという考え方が存在するからです。従って、ICAO に批准している日本は、その真意を正確に理解し、遵守することが求められます。
また、日本では、運輸安全委員会の事故調査結果が刑事捜査や裁判証拠に利用されています。これらの行為は、明らかな犯罪の証拠がある場合を除き、調査結果を利用することを禁止する国際民間航空条約（ICAO）の規定から逸脱した行為であり容認できるものではありません。今般の航空機事故において最も優先されるべきは事故調査であり、決して刑事捜査が優先されるものではないこと、またその調査結果が、再発防止以外に利用されるべきではないことをここに強く表明するものです。
JFAS「2024年1月2日に東京国際空港で発生した航空機事故に関する緊急声明」より一部抜粋
■解説：責任追及ではなく再発防止を
JFASとは、前述の通り、航空の現場に従事する関係者で組織された団体で、1966年に発足された歴史ある団体になります。JFASは、航空機事故調査における最も大きな課題として「事故調査は原因を究明し、事故の再発を防ぐことにあるが、日本の航空事故調査では、警察による刑事責任追及のための捜査が優先され、世界各国の事故再発防止優先の事故調査とは大きく違っている」と述べています。
実際に、 ICAO Annex13の3.1 条には「事故または重大なインシデント調査の唯一の目的は、将来の事故またはインシデントの防止にある。罪や責任を科するのが調査活動の目的ではない」と明記されていますし、5.12条には「記録の非開示」として「調査実施国は、その国の関係司法行政当局が、開示の方が、その調査、または今後の調査に及ぼす国内・国際的な悪影響よりも重要であると判断した場合でなければ、①調査の過程で得た供述、②運航に関係した人々の間の通信、③関係した人々に関する医学的または個人的情報、④操縦室の音声記録や読み取り記録、⑤管制に係わる記録や読み取り記録、⑦フライトレコーダー情報などの情報解析に述べられている意見、といった記録は、事故やインシデント調査の目的以外に使用してはならない」ともあります。
諸外国では、例えばアメリカでは、処分や罪を問うために用いられるのは、事故調査報告書にある内容のうち「事実」の部分のみとされています。また、イギリスにおいては、調査報告書に①～⑦までの情報が記載された場合でも、5.12条での「記録の非開示」規制は解除されないといった厳しいルールになっています。
一方、日本では、運輸安全委員会が公表する事故調査報告書の内容は、そのまま犯罪捜査のための鑑定書として使用することが事実上認められています。また、運輸安全委員会は「一旦公表した調査報告書を、誰が、どのように使用するかについては関与しない」と公表しています。
JFASでは、このことから「事故調査によって知りえた項目が犯罪捜査に流用されることがあれば、関係者は真実を語ることを躊躇する可能性があり、正確な調査は望むべくもない」としていて、先のような緊急声明の発表となったのです。
■対策のポイント：科学的な原因究明を
日本の航空事故調査の運輸安全員会と警察の関係においては、過去に両者の間で覚書や細目が交わされていることもあり、さまざまな意見があると思います。しかしながら、事故の原因究明といった一点から見るならば、筆者はJFASの指摘にうなずけるところがあると同時に、企業における様々な事故の原因究明で、そのまま使用できる考え方であると思っています。
今回のJALと海保機の事故では、現時点でさまざまな原因が推測されています。
「海保機のパイロットが、管制からの指示を自身に都合よく解釈してしまったので滑走路に侵入してしまったのではないか？」
「エアバス機のコクピットにあるヘッドアップディスプレーがパイロットの視界を妨げる結果になったので、JALのパイロットが海保機の滑走路への侵入を視認できなかったからではないか？」
「管制官が『滑走路占有監視支援機能』の警告画面に気が付いていなかったためではないか？」
そこまではわかりますが、その後に来るのが「誰が悪かった」「誰の責任だ」といった議論です。そして、それこそが事故原因の真の原因追及に妨げになる考え方だと言えます。
今回の事故原因について、多くの専門家は「ヒューマンエラーの積み重ね」を指摘しています。しかし「誰のエラーによるものか」を追及すべきではありませんし、そんなことを行なっても、事故の再発防止とはならないことを再度認識しておくべきです。
二度と同じようなことを起こさないためには、複雑に絡み合ったいくつもの要因を科学的に調査し、いつくもの対策を実行に移す必要があるのだと思われます。
企業における様々な事故においても「誰が悪い」と個人の責任を追及すれば、真実を語れなくなり、真相究明に近づけなくなります。そして、仮に組織のあり方に問題がある場合でも、その議論になることはありません。
「誰が悪い」「誰の責任だ」という考えは、一旦捨てるべきですし、事故の原因究明にあたっては、「一部を除き、個人の責任は追及しない」ことをルール化すべきです。
もし、「誰が悪い」「誰の責任だ」ということを考えたくなった場合には、「危害を加えるために意図して行ったことであるか」や、「悪質な違反を繰り返した結果の事故か」といったことを冷静に考え、その場合に限ってのみ、時には個人の責任を追及する必要はあるでしょう（上記「一部を除き」の部分）。しかし、そうではないのなら、原因を追究するところで終わる仕組みにしておくことこそが、事故原因の追究と再発防止につながるものと、強く思います。
