2014年、労働安全衛生法が改正され、重大な労働災害を繰り返す企業に対し、厚生労働大臣が「特別安全衛生改善計画」の作成を指示することができるようになりました。しかし、こうした労働災害の連鎖は完全には無くなっていません。厚生労働省によると、令和２年１月から12月までの労働災害による死亡者数は３年連続で過去最少となったものの、休業４日以上の死傷者数は、前年比5545人（4.4％）増え、平成14年以降で最多となりました。ジェームズ・リーズンやシドニー・デッカーなどのリスクマネジメントの専門家たちの理論をもとに、事故出現のメカニズムや要因、対策について解説します。

■事例　立て続けに起きる労働災害

建設会社のA社では、最近、立て続けに労働災害が発生しました。B現場で屋上に防水シートを敷く作業中、ロールの防水シートを後ろに下がりながら敷いていたところ、作業員が作業に集中するがあまり、屋上の端に気づかずパラペットにつまづき墜落したのでした。本来であれば、建物の外周に足場がなければならないのですが、B現場では取り払われていました。また、別の現場Cでは、道路舗装工事のためのアスファルト路面剥ぎ取り作業準備のため道路内でスプレーによるマーキングを行っていた作業員が、後退してきたダンプカーに轢かれ重傷を負うという事故が起きました。C現場には、注意喚起する監視員がいない状況でした。

卸売業のD社では、2つの場所で同じような労働災害が発生しました。E支店の入出荷エリアの中２階において、社員の1人が出荷された日用品の仕分け作業中、スタッカークレーンと搬送台車の間にあった開口部から約5m下の1階床面に墜落するという労働災害が発生。その翌週には、別のF倉庫でも倉庫内において、フォークリフトに乗ってラックに置かれた商品を取り出す作業中、作業員が約3mの高さからフォークリフトごと墜落し、重傷を負うという事故が起こったのでした。

鉄鋼業のG社でも、今夏以降、労働災害が2件発生しました。H工場内で重さ1トンものパレットをクレーンで降ろす作業中、吊り具がパレットに掛かってしまいパレットが範囲外に移動してしまったのでした。たまたま移動した先に居た作業員がパレットにはさまれ、意識不明の重体となりました。I工場では、鋼板12枚をクレーンで移動させる作業中にクレーンが走行。これにより鋼板がクレーンに引きずられ、鋼板と架台の間にはさまれた社員が死亡するという事故が発生しました。クレーンには走行レーンにストッパーやブレーキが設置されていましたが、ストッパーは解除された状態であり、ブレーキは鋼板12枚の走行を即座に止めるほどの効力がありませんでした。

■解説　安全とは何ですか？

2014年、労働安全衛生法が改正され、重大な労働災害を繰り返す企業に対し、厚生労働大臣が「特別安全衛生改善計画」の作成を指示することができるようになりました。これは、同じような重大な労働災害が同一企業の複数の事業場で繰り返し発生する事案が散見されることがあるための措置です。従来は重大な労災事故が発生した場合、災害を発生させた事業場への個別対応が中心でしたが、同様の重大な労働災害が同一企業の別の事業場で発生することを未然に防止するためには企業全体での改善が必要との考えから、厚労大臣が企業に対し「全社的な改善計画」の作成を指示できるようになりました。万が一、計画作成指示に従わない場合や計画を守っていない場合などには大臣が勧告を出し、勧告にも従わない場合は「その旨を公表することができる」ようにもなりました。企業としては、このような指示や勧告を受けることが無いようにしなければならないのは言うまでもありません。

さて、「安全」とは何を意味するのでしょうか？筆者が研修などで質問をすると「事故を起こさないようにすること」という答えが多く返ってきます。中には「危険が無いこと」と答える人もいます。では「危険とは何ですか？」と聞くと「安全でないこと」という答えが返ってきたりして、まるで禅問答のようなやり取りになることもあります。安全とは「受け入れられないリスクが無い状態」を言います。例えば飛行機は一般的に「安全」な乗り物とされていますが、事故が無いわけではありません。世界ではまれに飛行機の墜落事故がニュースになりますが、米国家運輸安全委員会が発表したデータによると、飛行機による死亡事故確率は0.0009%とされていて、これは毎日飛行機に乗る生活を8200年間続けて一度発生するレベルです。飛行機事故は起こり得るのですが、受け入れられるレベルにまで小さくマネジメントされているから「安全」な乗り物であると認識されています。

企業の安全管理も同様です。企業にとって「受け入れられるレベルまで小さくマネジメントすること」であって、決して「事故が無いこと」や「危険が無いこと」ではないのです。

 

■対策のポイント　事故発生のメカニズムを知る

まず、安全管理おけるポイントとして以下の4つが挙げられます。
① 安全を損なう可能性のある状態を見つけること
② 安全が損なわれる要因を洗い出すこと
③ ①と②の出現をコントロールできる対策を講じること
④ 講じた対策が有効に機能しているかをモニタリングすること

上記の①と②は「リスクアセスメント」と呼ばれるものですが、リスクアセスメントを行っている企業でも、事故防止の対策が「従業員のリスク意識を向上させる」「マニュアルを遵守する」「危険予知（KY）活動を推進する」といった対策ばかりになってしまうことがあります。もちろん、従業員のリスク意識向上も、マニュアル遵守も、KY活動もすべてリスクマネジメントには大切な事項です。しかし、従業員のリスク意識が低くなってしまう要因を掴めない状態で意識向上だけ謳っても対策は機能しません。同様に、マニュアルが守りにくい要因や危険予知できなくなる要因を掴まなければ、安全管理が機能するわけはないのです。

これらの要因を見つけるためには、事故発生のメカニズムを理解することが大切です。ジェームズ・リーズンやシドニー・デッカーなどのリスクマネジメントの専門家たちの理論を背景に事故出現のメカニズムを考えると、以下のような3つのモデルがあると言われています。

①連続的事故モデル
②疫学的事故モデル
③システミック事故モデル

①連続的事故モデルとは、社会的環境⇒人の欠陥⇒不安全行為⇒事故・災害の発生といった、原因から結果に至る経緯を線的に表し、これらの途中にある事象の発生を阻止すれば事故を防止できるという考え方です。「ハインリッヒの法則」で有名なハインリッヒが提唱した、重大事故の原因を紐解き、軽微な事故や危機的状況の前段階から防ごうという「ドミノ理論」に代表されるモデルでもあるので「ドミノモデル」と言われることもあります。多くの企業で採用されている「フォルトツリー分析」「なぜなぜ分析」などもドミノ理論と同じ視点で事故を解析する手法です。

②疫学的事故モデルとは、事故発生の過程を人の健康と病原体との関係に類似させて考察する手法です。例えば、都市の衛生状態が悪いと、疫病が蔓延する。この時には患者一人一人を治療していてもらちが明かず、上下水道の完備や市民の衛生教育、景気の改善による食生活（栄養状態）の改善などを図ることが先決である、といった考え方を事故防止にも応用するモデルになります。事故は、多数の失敗や潜在的条件の組み合わせによって発生するので、物理的、機能的、概念的にさまざまな安全防護障壁を設ける必要がある。ただし、それらの安全防護障壁も劣化する場合もあるので、安全防護障壁の劣化を発見して組織的に対処することにより事故を防止するという捉え方をします。リーズンが提唱した「スイスチーズモデル」、KLMオランダ航空のホーキンズ機長が提唱した「SHELL分析」などといった事故防止の分析の手法に代表されます。

③システミック事故モデルとは、事故を因果関係で捉えるのではなく、システムの機能パフォーマンスは絶えず変動するため、要素機能の変動の共鳴による創発的なシステム機能の破綻によって事故が起こるという考え方をしたものになります。①や②では通常の人が普段と同じ作業を行っているときに発生する事故を説明することができないことを理由に発展したもので、多数のシステム機能の変動が共鳴して安全限界を超えると事故になると考え、機能変動を常にモニターし、共鳴の危険があれば変動を直ちに抑制することが事故防止につながると捉えます。このモデルでは、事故の発生が正常な機能の副産物であると考え，さまざまなシステムの構成要素を常時監視してコントロールが機能しているかについて評価することを重要視します。

次回は、各産業の特徴に基づき「どの事故モデルを採用すれば、自社の事故防止に役に立つか？」について考えていきたいと思います。

今回のテーマ：「内部リスク」、「経営陣・管理職」