クラスターを最小限に抑えるゾーニング・マネジメント

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前回の連載第4弾目では、“武器としてのPPE”の解説をした。今回はPPEの適切な取り扱い（健康上の問題点、正しい装着の仕方、正しい脱ぎ方、脱着の際の適切な場所と環境）を含めた総合的なゾーニングのマネジメントについて解説する。ゾーニングとは、CBRNE災害が発生した際の隔離および現場管理に用いられる手法で、自分自身と他者の安全確保をするための手段として最も重要な意義を持つ活動の一つである。

特に今回の新型コロナウイルス感染症では、自覚症状がないまま普通に来院し院内でクラスターを発生させているという厄介な問題が日々発生している。いわゆる“セルフ・プレゼンター”（現場で治療も除染も受けず自己判断で病院に直接来院し、医療措置を求めてくる人々）への対応策に苦慮している医療機関も多くあるのではないだろうか。そんな状況を憂慮して、今回はゾーニングの基礎知識について解説する。

PPEの限界と健康上の問題点

前回の連載でPPEに関する基礎知識について解説したが、たとえレベルCの防護服であっても装着している人間にはさまざまな身体的な負荷がかかる。呼吸用保護具とPPEの装着が物理的および心理的なストレスとなり、閉所恐怖症を発症することもある。着装する人員は精神的に健全で、感情が安定しており、肉体的にも健康でなければならない。これらPPEには、以下に挙げる重大な限界があることも理解すべきだ。 

・限られた視界：全面形マスクにより、周囲の視界が妨げられ、マスク内の曇りで全体の視野が 減少する。 
・通信能力の減少：全面形マスクにより、音声による意思の疎通が減少する。 
・重量の増加：型により、呼吸用保護具は約11kgから16kg（25から35ポンド）の重量を増すことになる。 
・動作が妨げられる：重量増加により、装着者の動作性が制限される。 
・酸素レベルが不十分：ろ過式呼吸用保護具は、IDLHや酸欠の環境下では装着できない。 
・特定の化学物質：ろ過式呼吸用保護具は、特定の化学物質のみを保護できる。有効な吸収缶などの種類は、保護対象の化学物質によって異なる。 
・化学物質の限界：あらゆる危険物質に万能なPPEは存在しない。

その中でも特に装着者には“ヒートストレス”発生のリスクを増大させるので、総合的なゾーニングのマネジメントを考える上でも対応者の安全を確保するための大切な「高温度対策」について補足したいと思う。

他にも「低温障害」「リアルタイムの健康モニタリング」「緊急時の安全手順」「正しい装着の仕方」「正しい脱ぎ方」などを考慮しなければならないが、誌幅の関係上割愛する。詳しくは筆者に個別にご相談いただければと思う。

ハザード・コントロール・ゾーン

ハザード・コントロール・ゾーンは、CBRNE災害に必要な現場管理のための活動区域を整理する手段で、関係者以外の干渉から対応者を保護し、区域内の初動対応者の活動を規制し、二次感染（クロス・コンタミネーション）を最小化するために実施されるもの。大規模かつ多機関が対応する事案では、厳格なゾーニングの設定が全対応者の人員管理（パーソナル・アカウンタビリティ）の助けになる。

これらの管理区域は必ずしも固定されたものではなく、災害の変化に応じて調整が可能である。管理区域の設定は、各機関別のニーズがあるという認識も必要である。例えば、警察機関はテロ攻撃の場合、通常の消防活動と合致しない区域を犯罪現場として全て隔離することも考えられる。これら独自の行動原理の違いを柔軟に調整するためには、全関係機関が総合調整の下、これら管理区域を設定するべきである。

それぞれの区域は、現場の危険度をレベル分けし、ゾーンのレベルをそれぞれに割り振って表現している。これらの区域は、ホットゾーン、ウォームゾーン、コールドゾーンと呼ばれている。また、災害の種類によっては複数の管理区域が存在する場合もある。例えば、複数のビルが倒壊するような大規模な爆発事案の場合では、災害全体の区域内で各建物にそれぞれ対応する管理区域が必要になるかもしれないだろう。特に今回の新型コロナウイルス感染症という“B災害”は“粒子との闘い”という観点から、さらに熟考されたゾーンの設定が必要になることは言うまでもない。

例えば、前述した自覚症状のない“セルフ・プレゼンター”や既往症で普通に通院してくる患者、ケガや事故で救急搬送されてくる患者などに対応するための設定、PPEを装着して治療に当たる医療関係者達の休憩所（リハブエリア）の設定をどうするか？（某大学病院では、空気感染予防が必要な区域をAゾーン（黄色）、飛沫感染予防区域をBゾーン（青色）、接触感染予防区域をCゾーン（緑色）、標準予防区域をDゾーン（白色）、汚染管理区域をEゾーン（赤色）としてカラーコードとして管理しているところもある：環境感染Vol. 23 no.1, 2008 “大学付属病院における新たな感染支援策「感染経路別ゾーニング・システム」導入の経緯と効果より参照）など、動線管理も含めた総合的なゾーニング・マネジメントが必要になるということだ。

米国労働安全衛生局（OSHA）と米国環境保護庁（EPA）では、これらの区域を総称して現場作業区域（サイト・ワーク・ゾーン）と呼んでいる。時には、現場管理区域（シーン・コントロール・ゾーン）とも呼ばれている。その他の国では、対応者が使い慣れた異なるゾーニングの用語を使用しているかもしれない。

さて、それでは具体的にどのように効果的なゾーニング・マネジメントを実施すればよいか考えてみたい。まず基本的な3つのゾーンおよび、その他にも必要になるゾーンの解説から始めよう。

ホットゾーン

ホットゾーン（エクスクルージョン・ゾーン［除外・排除区域の意］とも呼ばれる）は災害現場を囲む区域で、危険物質による直接の脅威、またはその影響による潜在的危険度が高い区域のことである。この区域は、危険物質や化学兵器により汚染されている可能性がある（上記で例に挙げた某大学病院で実践している感染経路別ゾーニング・システムでいうと空気感染予防が必要な区域のAゾーン（黄色）、飛沫感染予防区域のBゾーン（青色）、接触感染予防区域のCゾーン（緑色）、汚染管理区域のEゾーン（赤色）がこれに該当するのではないだろうか）。この区域で活動する感染対応者は、適切な訓練と個人用保護具（PPE）を装着していなければ、ホットゾーン内での活動や支援業務を行ってはならない。ホットゾーンへのアクセスポイントが、人員の安否状況や進入前の個人用保護具（PPE）の確認をするために設置される。

ホットゾーンは、流出物質、爆発またはその他の危険による被害から区域外にいる人を保護するために、十分な範囲に拡張されるべきである。ホットゾーン内での活動は、SWATチーム、US&Rチーム、ハズマットテクニシャン、合同危険評価チーム（JHAT）や爆発物処理技術者など、高度な訓練を受けた人員のみに限定される。 

ウォームゾーン 

ウォームゾーン（別名：除染区域または汚染除去回廊）は、ホットゾーンに隣接しコールドゾーンまでつながる区域である。ウォームゾーンは、ホットゾーンとコールドゾーン間の緩衝となり、ホットゾーンから退出する人員や資機材を除染する場所となる。除染は、通常ウォームゾーン内の除染回廊で行われる。

犯罪に関連する災害では、ウォームゾーンの一部は犯罪現場と見なされ、証拠品への妨害を必要最低限にしなければならない。通常は、区域内では個人用保護具（PPE）が必要であるが、状況によってはホットゾーンより防護レベルの低い保護具となるかもしれない。ウォームゾーンの周辺では、危険区域の範囲を確認するためにモニタリングや検知を実施することがある。区域内の活動に必要な個人用保護具の防護レベルは、現場指揮官（IC）が承認する。 

コールドゾーン 

コールドゾーン（支援区域とも呼ばれる）は、ウォームゾーン周域で、災害現場に対する後方支援機能を司る。この区域は安全であるとの前提から、コールドゾーン内で活動する人員は個人用保護具着用の必要はないが、ホットゾーンの急激な拡大時に安全な避難をする必要がある場合は、PPEを装着することもある。複数機関の指揮本部（CP：Command Post）、集結拠点、着脱区域、バックアップチーム、調査チーム、後方支援、犯罪調査チーム、トリアージ・治療・休憩、そして、搬送拠点はコールドゾーン内に配置される。

その他必要になる追加のゾーン

追加の区域またはエリアが、隔離境界内に必要となることがある。以下がその例である。 

除染ゾーン：汚染された服、人員や資機材を洗浄または安全確保するウォームゾーン内の区域
安全避難区域：通常は、ウォームゾーン内（爆発物が関連する災害では、一層の柔軟性が必要）で、主に避難や除染を待つ安全な場所として機能し、危険物災害時にはさらなる緊急事態の予測に基づく意思決定により、沈静化のための活動が開始されるまでの間、一時避難した人が安全に参集する場所として使用される
集結拠点：災害現場へ派遣された要員や資機材が待機する場所で、対応要員や資機材へ任務が割り当てられるまでの安全を確保し、現場での混乱と無秩序を制限する。避難した人が進行中の活動障害とならないコールドゾーン内に隔離された場所として設定される
リハブ・エリア（休憩所）：コールドゾーン内の安全な場所で、対応要員が休息を取り、座ったり、横になったり、飲食をしたり、健康状態を診断される場所
トリアージ・治療エリア：コールドゾーン内に設けた区域で、負傷者が医療的な診断と治療を受ける場所
　
災害の規模、性質、範囲により、どのゾーンや区域の必要があるかが変わってくる。事前に定められた手段は、対応者がゾーニングの設定を決定する際に助けとなるので基本的なゾーニングの概念について解説した。今回の新型コロナウイルス感染症では各施設がそれぞれ独自のゾーニング・マネジメントについて考えなければならない。

総合的なゾーニング・マネジメントを実施するために

前々回の連載で、筆者の親友である日本医師会総合政策研究機構客員研究員兼所長アドバイザーの秋冨慎司先生の提案している「Covid-19対策で緊急支援すべき22項目（Emergency Support Function：ESF22」を紹介したが、ここで述べている中の下記に掲げる6つの緊急支援について着目してみよう。

ESF 4 　救急搬送支援（Ambulance）
ESF 6 　感染者支援（Mass Care, Housing, and Human Services）
ESF 7 　資源管理支援（Resources Support）
ESF 8 　公衆衛生・医療支援（Public Health and Medical Services）
ESF21 　隔離支援（Isolation）
ESF22　 ご遺族・ご遺体対応支援（Mortuary Support）

ここからは、それぞれのESFについて秋冨先生からの解説だ。

ESF 4 　救急搬送支援（Ambulance）
　概要：最初に急病者に接触する可能性の高い救急隊および警察官などへの二次感染（クロス・コンタミネーション）を防止するために、彼らに対しCBRNE対応の基礎教育や資機材支援を実施する。また、接触時の対応手順なども常にUpdateして彼らの安全を確保するための支援機能を司る。

ESF 6 　感染者支援（Mass Care, Housing, and Human Services）
　概要：感染者や感染疑い者の自宅待機およびその家族の対応について、その方法や資機材支援。また食事なども含めて、2週間安全に隔離する環境を提供するとともに、家族へのいじめなど守るべきところを守れるような政策を打つための支援機能を司る。

ESF 7 　資源管理支援（Resources Support）
　概要：限られた感染対策用資機材の統合された資源管理を行い、困っている病院や施設を適切に管理して支援をする枠組みを作る。また国内生産への支援も行う機能を司る。

ESF 8 　公衆衛生・医療支援（Public Health and Medical Services）
　概要：これはすでに行われているかもしれないが、統合された指揮命令系統で、医療施設内外の養生、動線管理、ゾーニングの設定、定期的な清掃業務などの対応も常にUpdateしながら、国民も含めて正しい知識に触れられるような環境整備をする機能を司る。

ESF21 　隔離支援（Isolation）
　概要：隔離施設設営とその運用を民間で運用できるように支援すべきである。COVID-19は急変するため、状態が少しでも悪化した場合の搬送システムの構築もしなければならない。ゾーニング・マネジメントの概念で言うと、総体的な動線管理を含めた医療施設以外のホテルなどでの一時隔離などを実施する機能を司る。

ESF22　 ご遺族・ご遺体対応支援（Mortuary Support）
　概要：死に目に会えずにお別れすることも多く、ICUにいる間でも姿を見られたり話せたりするシステムを構築し、少しでも家族の身体的な負担を減らすことをする。また感染をしたご遺体の対応をマニュアル化し、ご遺族や葬儀関係者を守る方法を考えなければならない。また突然の死に対して、ご遺族への心の支援マニュアルを作成、心のケアチームに対応をさせるなどの機能を司る。

22のESFの中から6つだけをピックアップしてそれぞれの概要を紹介したが、この6機能を実践するためには関係するあらゆるステークホルダーの合意形成はもちろんのこと、“お金がかかる”ということである。その財源はどうするのか？　標準化されるべきプロトコールをどのように浸透させればよいのか？　問題は山積しているが、今こそオールジャパン体制でそれぞれの人間がそれぞれのリーダーシップを発揮して、今ここにある危機を乗り越えなければならないのではないだろうか。

次回は、危機対応時におけるリーダーシップについて解説する。