2014年、労働安全衛生法が改正され、重大な労働災害を繰り返す企業に対し、厚生労働大臣が「特別安全衛生改善計画」の作成を指示することができるようになりましたが、労働災害の連鎖は完全には無くなっていません。前回は、ジェームズ・リーズンやシドニー・デッカーなどのリスクマネジメントの専門家たちの理論をもとに、「事故発生のメカニズム」として、3つの事故モデルを解説しましたが、今回は、各産業の特徴に基づき「どの事故モデルを採用すれば、自社の事故防止に役に立つか？」について考えてきます。
■解説 ホルナゲルによる産業の特質
産業安全や事故調査、大規模社会技術システムを専門領域としている南デンマーク大学教授のエリック・ホルナゲル（Hollnagel, Erik）は、各産業の特質として以下のような分類を行いました。
この図は、システムの構成要素と結合の密接度（Coupling）を縦軸、システムやプロセスの説明や描写のしやすさを横軸に取り、各産業をプロットしています。
縦軸の結合が「密接」な場合とは、プロセス全体が目的達成の唯一の方法としてデザインさせており、シーケンスが不変で、処理の遅延が許されない場合をいいます。例えば「原子力発電所」は、プロセス全体が核燃料による発電のためにデザインされていて、シーケンスは不変（燃料を核から他の物質に代用できない）ため、密接度が「高い」にプロットされています。一方、「ゆるい」場合とは、目的の達成に多くの方法があり、システムを構成するユニットやパーツに代用品を用いることができ、シーケンスも変更可能な場合を指します。また、プロセスの遅延にも柔軟に対応可能です。製造業の密接度が「ゆるい」にプロットされているのは、工場の組み立てラインで製品の製造中に何らかの問題が生じたとしても、後から規格に合った部品などを入れ替えて完成品を生産できるためです。
横軸の、システムやプロセスの説明や描写のしやすさで「容易」とされているのは、システムやプロセスの機能原理が既知なものを指し、「困難」とはシステムやプロセスの機能の一部または全部が未知であり、描写が完成する前にシステムが変更されることもあり得るとされている業種になります。
ホルナゲルの分類には全ての業種が網羅されているわけではありませんが、図の中の類似の業種や、上記説明により自社が1～4のどのあたりに該当するかを検討してみてください。
■対策のポイント 3つの事故モデルに適用できる業種
連続的事故モデル
前回紹介した連続的事故モデル（連続的事故モデルとは、社会的環境⇒人の欠陥⇒不安全行為⇒事故・災害の発生といった、原因から結果に至る経緯を線的に表し、これらの途中にある事象の発生を阻止すれば事故を防止できるという考え方）は、上記（前ぺージ）分類の「3」の業種に適用できるとされています。連続的事故モデルは、原因―結果か明確であることが特徴で、システムやプロセスの説明や描写のしやすい産業に向いています。なぜなぜ分析やフォルトツリー分析が代表的な手法で、分析の目的は、原因の排除と封じ込めです。原因が一度見つけられれば、排除、または封じ込めることができ、これにより将来の事故を効果的に防ぐことができるとする考え方です。連続的事故モデルは、事故の原因と結果の間の背後要因があまり多くないであろうと考えれる業種には向いていますが、さまざまな要因が複雑に絡んでいる事故になると分析するのが困難になっていきます。
疫学的事故モデル
疫学的事故モデル（疫学的事故モデルとは、事故発生の過程を人の健康と病原体との関係に類似させて考察する手法）は、分類「1」の業種に適用できるとされています。このモデルではヒューマンエラーに代表されるような直接的な要因だけでなく、直接的要因を引き起こした背後にある「潜在的要因」にまで踏みこんで事故を分析するのが特徴です。スイスチーズモデルやSHELL分析がこのモデルの代表的な分析手法ですが、直接的要因の背後にある「設計（の失敗や欠陥）」「保守（の失敗や欠陥）」「手順書（の未整備や不備）」「コミュニケーション（の失敗や不足）」「人間と機械のインターフェース（のエラーや劣化）」などにも事故の原因があるとして追究していく考え方になります。潜在的な要因とは、一般的に以下の3つのカテゴリーに属するものを探していくことです。
① バリアの欠如：設計で組み込まれた事故に対する防護が失われる、または機能しなくなること
② 資源不足：事象に対応するため、あるいはその事象を無力化するために必要な手段がなくなること
③ 不安定な条件：システムの一部が不安定になり、小さな失敗で潜在的要因が引き出されてしまうこと
システムやプロセスの説明や描写が容易ではあるものの縦軸が「密接」であるため、事故の背後にはさまざまな要因があると考えられ、単純な原因―結果の線的な図や関係性では表しきれないことが多くなる業種の事故原因分析に向いています。
システミック事故モデル
システミック事故モデル（システミック事故モデルとは、事故を因果関係で捉えるのではなく、システムの機能パフォーマンスは絶えず変動するため、要素機能の変動の共鳴による創発的なシステム機能の破綻によって事故が起こるという考え方）は、分類「2」の業種に適用可能なものです。複雑化された社会システム・技術システムを駆使して業務を行う必要がある業種では、事故を原因と結果の因果関係で捉えても意味が無いとする考えから発展したものになります。このモデルでは、パフォーマンスの変動性を監視し、制御することに重きを置きます。変動には以下の4つの「源」があり、それぞれが弱い信号であっても、それが共鳴すると大きな事故につながると考え、それらを監視、制御しようとする試みです。
① 人間のパフォーマンスの変動：人間は完全さと効率との間にトレードオフを達成しようとする特徴がある。完全さとは、正しい行動を選択し可能な限り上手く行うことで、効率とは、多くの努力を費やすことなしに状況の要求に合致させようとする試みのこと。この変動は個人だけでなく、組織全体にも当てはまる。また、一時的な能力不足も変動の源と捉える
② 技術的な異常や故障：突然の誤動作や摩耗などによるパフォーマンスの緩やかな低下などが該当し、不十分な保守や設計の不備・見逃しなどを変動の源と捉える
③ 一時的な潜在条件：不明確な指示が出され、その下に作業を行う場合など。また、安全文化が無視されやすい組織も変動の源と捉える
④ 不十分または欠如したバリア：そういったバリアが出現するに至った不十分な保守や不適切な設計などを変動の源と捉える
これらの変動の源は、事故の原因を特定するためのものではなく、「4つの源で何が起こっているのか？」を理解するためのものになります。その変動性の集合が望ましくない方向で結合すると事故につながるため、変動の源を、観察・確認・管理・記録といった方法で「監視」し、同定・検証・質問・調査といった方法で「検出」できるようにしておくことが、再発防止や事故の予測につながるといった考え方になります。
以上、ホルナゲルの産業分類に基づき、3つの事故モデルの解説を行いましたが、どれか１つのモデルが他のものより最も優れたものであるということではありません。製造業でも疫学的事故モデルやシステミック事故モデルによる分析が必要と考える場合もあるでしょうし、金融機関が連続的事故モデルによる分析を行う場合もあり得ます。
前回申しあげた通り、企業の安全管理とは「受け入れられるレベルまで小さくマネジメントすること」です。事故発生のメカニズムを理解し、その特性を知った上で有効な事故防止につなげていただければと思います。
今回のテーマ：「内部リスク」、「経営陣・管理職」
