正月を襲ったもう一つの危機事態
元日を襲った能登半島大震災に続き、2日に羽田空港で悲惨な事故が起きた。日本航空機と海上保安庁の機体が滑走路で接触、炎上した事故である。海保機の乗員6人中5人が亡くなり、日航機側は14人がケガをした。不幸中の幸いは、日航機乗員乗客に死亡者がいなかったことだろう。
事故の原因に関して、憶測も含めたさまざまな情報が飛び交っていたが、真の原因は現時点では不明であり、運輸安全委員会の調査を待つことになる。ただ、憶測を除外して事実関係だけで整理しておくことも重要であり、その範ちゅうでも十分な考察は可能である。
いうならば、事故の直接的起因となる発生原因として『着陸許可が出ている滑走路に海保機が侵入した』事実は疑いようがない。それがなぜ起きたのか、何層にも掘り下げていくことで発生原因対策につながるのである。
さらに、ものつくりの世界の品質保証における流出原因にあたる原因としては『海保機の滑走路侵入に気付かなかった』ことだ。同様に、それがなぜ起きたのか掘り下げていくことで真因に辿り着き、効果的な対策につなげられる。
あえて「憶測を除外して」と表現したのは、上述したように発生原因と流出原因を分離して論理的に分析せず、感覚的に論ずる記事や報道、ワイドショーの類が余りに多いからだ。批判の意味も込め、そのように表現した。繰り返しになるが、もう一度記述する。
◆着陸許可が出ている滑走路に海保機が侵入した
◆海保機の滑走路侵入に気付かなかった
この二つは憶測の要素の入りようのない事実であり、明確に分けて論じる必要がある。断っておくが、筆者自身は航空管制や航空機事故防止の知識はまったくない。無知である。それでも、この事実は疑いようがなく、この事実から考察をすることはできる。疑問を感じることも可能だ。
最初の発生原因『着陸許可が出ている滑走路に海保機が侵入した』について、巷の風潮は「ヒューマンエラー」という言い方が多いように感じる。確かに、人が間違いを起こすのは当然のことだ。人は機械ではないので、体調面や感情面の変動による影響もあり、決まりを逸脱する間違った動作、操作はつきものである。
しかし、人は間違うという前提に立脚するのは当然であり、それを「ヒューマンエラー」と称してしまった時点で思考停止に陥り、真因追及ができなくなる危険性がある。
ヒューマンエラーの現実
「ヒューマンエラー」と称する事象、人のミスや間違いには必ず原因がある。それを追及するプロセスの第一段階は、その行動・オペレーションにルール・手順があったか否かという観点である。
もしオペレーションに明確なルールが定まっていなければ、エラーといっても何を基準にエラーとすることができるのか。ルールの存在しないオペレーションは、実行内容の何が正解か定義されていないのだから、人によって、あるいは時によって毎回バラバラになるのは当然であり、エラーと呼べるオペレーションなどはじめから存在しない。
常識的に考えてこうするべきだったという論理をルールのようにいうのもあり得ない。オペレーションに関していうならば、このような論理は現場担当への丸投げ、無責任な精神論である。野球で言えば「ホームランを打ってこい」という指示をルールと言っているようなものだ。したがって、ルールが定まっていない場合の最優先対策は、適正なルールの策定にほかならない。
これに対し明確なルールがあった場合は、次のプロセスはそのルールが守られたのか、守られなかったのかという観点である。ルールが守られていたとすれば、発生したインシデントはヒューマンエラーではなく、ルール自体が不適正なのであり、この不備を是正することが対策の最優先事項となる。
ルールが守られていなかったとすれば、その原因を深掘りする。そのルールは現実運用上守ることが可能だったのか。実質的に守れるわけがない、建前のルールであって守れないことをみながわかっている場合などは、ヒューマンエラーとするのはお門違いだろう。
わかっていて見て見ぬ振りをするルールは世の中に多数ある。この場合、ルールを守らないのは人の責任ではなく、ルールに問題があるのは理解していただけるだろう。
ルールが適正で、守られなかった場合にのみ、ヒューマンエラーの領域に入ってくる。ここまできてはじめて、人がルールを守らなかった原因を深掘りするのである。スキルの問題なのか、体調や精神的状況・環境が劣悪だったのか、「だろう判断」と呼ばれる間違った思い込みによるものなのか、単なる「うっかり」なのか、さぼりなのか。
さて、ここまでの分析プロセスを前提にぜひ一度、思考実験を試みてはいかがだろう。情報ソースとしてはオープン情報、一般に報道されている情報だけを使って、この事故の発生原因を分析していただきたい。
真実は現時点では不明である。オープンな情報だけがすべてではないからだ。しかし、オープン情報だけで考えれば、筆者は決して「ヒューマンエラー」とは断じることができない。もし「ヒューマンエラー」と称したいならば、オープン情報を覆らせる仮説がなければ成立しない。
流出防止対策として感じる疑問
発生原因対策をどれだけ万全にしたとしても、インシデントの発生確率をゼロにすることはできない。したがって、万が一発生したとしても、最悪の事態を回避する対策、すなわち流出防止対策が重要になる。簡単にいうと、未然に事態に気付いて止める手法である。
今回の場合でいうと『海保機の滑走路侵入に気付かなかった』ことに対する原因分析と対策である。真っ先に感じるのは、システマチックに警報を鳴らす仕組みがなぜ存在しないのだろうかという素人としての疑問点である。
着陸許可が出た滑走路が進入禁止地帯であることは当然であるが、ならば、そこに誤って侵入した場合には警報するべきではないのだろうか。ものつくりの製造ラインでは通常、危険地帯への侵入防止の安全対策としてセンサーを設置して警報する。場合によっては機械停止して最悪の事態を避けるのは普通の対策だ。
滑走路の広大な空間では技術的に難しいという言い訳もあるかもしれないが、センサーが難しければ、監視カメラによる動態検知、AI技術を活用した画像認識による検知など、いまの技術水準で考えればいくらでも方法は考えられる。
それこそ、空港には監視カメラによる空港警備で顔認証技術の発展の礎になってきた歴史もあるのだから、その応用である画像処理が活用できても何ら不思議ではない。少なくとも、それらの技術を活用したシステマチックな対策の開発構想ぐらいはあってしかるべきではないだろうか。
筆者は、空港管制システムに関してまったくの素人なので、残念ながら憶測の域を出ていない。もしかすると、何らかの侵入ハザードが存在するのかもしれない。だが、そうであるならば、その部分を取材し報道するのがメディアの役割ではないのだろうか。
真の原因、対策は運輸安全対策委員会の報告を待つことにはなるが、このようなシステマチックな対策が本筋になるべきだと思うし、そうなってもらわないと困ると考えている。
