(写真:イメージ)

令和2年7月豪雨で、熊本県の球磨村にある特別養護老人ホーム「千寿園」では、浸水により14人の方が命を落とされました。ご冥福をお祈りするとともに、どうしたらこのような事態が防げるのか皆さまと考えたいと思います。

特養ホームで逃げ遅れが起こるたびに、防災関係の方からは「またか!」という声が出てきます。

過去に特養ホームで逃げ遅れによる死者が出た著名なケースは、3つあります。

写真を拡大 水害・土砂災害への備え ~早期の避難による安全の確保をめざして~国土交通省 関東地方整備局(https://www.ktr.mlit.go.jp/ktr_content/content/000689954.pdf)

2009年 山口県防府豪雨災害 山口県防府特養ホーム 7人
2010年 奄美豪雨災害    鹿児島県奄美市高齢者ホーム 2人
2016年 台風 氾濫     岩手県岩泉町特養ホーム 9人

特に2016年の岩泉町のケースは法改正でも注目を集めました。前年の2015年、国は水防法を改正して、今までの「計画規模」というハザードマップから、1000年に一度の雨の場合の「最大規模想定」ハザードマップを作成することにしました。豪雨の規模が大きくなり、それまでの想定では想定外になってしまうところが出てきたからです。

写真を拡大 水害・土砂災害への備え ~早期の避難による安全の確保をめざして~国土交通省 関東地方整備局(https://www.ktr.mlit.go.jp/ktr_content/content/000689954.pdf)

それなのに、2016年の台風で岩泉町のケースが起こりました。最大規模を想定したとしても、それに基づく避難確保計画を立てていなければ、高齢者施設では逃げ遅れがちになってしまいます。そのため国は再度、水防法を改正して最大規模想定で浸水区域にある特養ホームには避難確保計画を作ることを義務づけたのです。

写真を拡大 水害・土砂災害への備え~早期の避難による安全の確保をめざして~国土交通省 関東地方整備局(https://www.ktr.mlit.go.jp/ktr_content/content/000689954.pdf)
 

避難確保計画は適切だったか

千寿園はどうだったのでしょうか。当初の報道では、避難確保計画があり、避難訓練も年2回実施していたとのことでした。

しかしその後、7月28日付け毎日新聞報道では、その訓練は「最大規模降雨を想定した洪水ハザードマップで実施されていなかった」とあります。

千寿園の避難確保計画、最大雨量を想定せず作成 熊本・球磨
https://mainichi.jp/articles/20200728/k00/00m/040/230000c?

九州豪雨で入所者14人が犠牲になった熊本県球磨村の特別養護老人ホーム「千寿園」が策定していた避難計画が、最大規模の大雨が降った時の浸水想定ではなく、より小さな想定を考慮して作成されていたことが判明した。
写真を拡大 国土交通省「重ねるハザードマップ」より作成

最大規模想定ですと10~20メートルの浸水想定です。園は鉄筋コンクリート造の一部 2階建で、実際には1階の天井まで水没しているので、最大規模想定の想定内の浸水です。

写真を拡大 国土交通省「重ねるハザードマップ」より作成

しかし残念なことに、実際に訓練で使われていた想定は、80年に一度の雨量の計画規模想定のハザードマップで、浸水予想は0.5メートルと報道されています。

浸水が0.5メートルと10メートルでは、避難行動も大きく異なります。なぜ最新の情報が反映されていなかったのでしょうか。上記報道では、

園の顧問弁護士は「地区全体が水没するという、規模があまりにも大き過ぎる(想定の)ため、避難確保計画の策定で考慮することができなかった」と回答した。


とあります。最大規模想定のハザードマップを認識しながら、考慮しない避難確保計画になぜなったのか、詳細は分かりません。法改正の理由からすれば、最大規模想定があれば当然それを前提に避難確保計画を作るべきなのですが、避難確保計画作成の64ページにもわたるマニュアルの中には、当たり前であるがゆえに、「両方あった場合、最大規模想定で作成する」という文章はわざわざ書かれていないため、誤解があったのかもしれません。でも、今回ここで検討したいのは、今後の教訓です。一般論として、これは千寿園だけの問題ではないと思っています。

全国の特養ホームは今、コロナ対応で多忙です。また、少子高齢化社会で、人手不足になりやすい職場でもあります。そんな中、いつ起こるか分からない災害対策が後回しになっているところもあるでしょう。実際に、避難確保計画を策定している対象施設は国土交通省によると 2020年1月の時点で45%でしかありません。過半数がまだ避難確保計画ができていない状況です。

写真を拡大 国土交通省 要配慮者利用施設の避難確保計画策定状況(https://www.mlit.go.jp/river/bousai/main/saigai/jouhou/jieisuibou/bousai-gensai-suibou02.html)
 

最大規模想定のハザードマップがない地域も

最大規模降雨の洪水浸水想定区域を指定していない地域もあります。最大規模想定のハザードマップが、そもそもありません(国や都道府県で指定された後、市町村がハザードマップを策定します)。以下に都道府県管理の河川で指定されていない地域のグラフがありますが、皆さまの地域はいかがでしょうか?

だから、千寿園だけの問題ではないのです。

では、どうすれば今後、避難確保計画が作られるのでしょうか。これについては、国土交通省、厚生労働省および都道府県・政令市が連携して説明会を開いています。

写真を拡大 水害・土砂災害への備え~早期の避難による安全の確保をめざして~ 国土交通省 関東地方整備局(https://www.ktr.mlit.go.jp/ktr_content/content/000689954.pdf)

この説明会では、最大規模想定の水害リスクとハザードマップの読み方の説明もあります。

写真を拡大 水害・土砂災害への備え~早期の避難による安全の確保をめざして~国土交通省 関東地方整備局(https://www.ktr.mlit.go.jp/ktr_content/content/000689954.pdf)

さらに、「家屋倒壊等氾濫想定区域」の説明もあります。「家屋倒壊等氾濫想定区域」について、国土交通省ではこのように説明されています。

平成27年9月関東・東北豪雨においては、堤防決壊に伴う氾濫流により家屋が倒壊・流出したことや多数の孤立者が発生したことを踏まえ、住民等に対し、家屋の倒壊・流失をもたらすような堤防決壊に伴う激しい氾濫流や河岸侵食が発生することが想定される区域(家屋倒壊等氾濫想定区域)を公表することとしています。
https://www.mlit.go.jp/river/bousai/main/saigai/tisiki/syozaiti/

要するに、家が壊れたり流されたりするレベルの氾濫流になりますよ、という場所です。(行政用語って難しいし分かりにくい……)

この区域では、建物の倒壊の恐れがあるため、2階以上に垂直避難ではなく、安全な場所への立ち退き避難が必要になります。

写真を拡大 水害・土砂災害への備え~早期の避難による安全の確保をめざして~国土交通省 関東地方整備局(https://www.ktr.mlit.go.jp/ktr_content/content/000689954.pdf)

実際に千寿園のあった球磨村渡では、秒速3メートルの氾濫流が地域を襲い、「津波のようだった」という報道もあります。そして、報道の中で、2017年に球磨川流域では、「家屋倒壊等氾濫想定区域」が指定されていたものの、市町村のハザードマップにはまだ記載されていなかったことが指摘されています。

熊本 球磨川の氾濫流 秒速3メートル以上 早期に高台に避難を 
2020年8月3日 22時38分
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20200803/k10012549151000.html

なぜハザードマップに記載されていなかったかについて、上記記事では以下のように記載されています。

球磨村の中渡徹防災管理官は「球磨村のような小さな自治体では、毎年、ハザードマップの更新に予算を要求できるほど財政も潤沢ではないし、マンパワー不足が顕著で反映には至らなかった。ただ、今後は今回の被害の教訓を踏まえ、作り直したい」と話していました。

一方、国土交通省八代河川国道事務所の山口広喜調査課長は「氾濫流の情報が反映できていなかったのは、私たちの情報提供や支援が十分ではなかったことも一因で反省する必要がある。次の災害に備え、氾濫流の想定区域を周知することで、少しでも地域住民の避難行動につなげて被害の軽減を図りたい」と話していました。

ハザードマップに「家屋倒壊等氾濫想定区域」が記載されていたら、千寿園でもより早めの避難行動もあったかもしれません。ただ、小さな自治体で予算もないところでハザードマップへの反映が遅れることも今後の課題として考えさせられる問題です。

 

遅れた避難のタイミング

国土交通省等の説明会では、避難のタイミングについても説明しています。

写真を拡大 水害・土砂災害への備え~早期の避難による安全の確保をめざして~国土交通省 関東地方整備局(https://www.ktr.mlit.go.jp/ktr_content/content/000689954.pdf)

 避難確保計画を作成する際、警戒レベル3にあたる「避難準備・高齢者等避難開始」で、「要配慮者の避難」とあります。作成マニュアルにもこの段階で、「徒歩で移動」「クルマで移送」など具体例を挙げて計画の作り方を説明しています。

このことから分かるのは、作成マニュアルに沿って避難確保計画を作れば、高齢者施設は「避難準備・高齢者等避難開始で避難」というマニュアルが自動的に出来上がります。

千寿園でも、避難を開始する時期については「避難準備・高齢者等避難開始」と明記されていたという報道があります。

千寿園の教訓を備えに 入所者14人犠牲、避難情報共有が鍵
https://www.nishinippon.co.jp/item/n/632650/

千寿園の避難計画では、「避難準備・高齢者等避難開始」が出されれば「避難等を開始する」と明記。

では、実際にはその段階で避難が開始されたのでしょうか?

球磨村で警戒レベル3情報「避難準備・高齢者等避難開始」が出されたのは、7月3日の17時でした。

写真を拡大 球磨村役場 2020年7月3日17時01分(Facebookでの発信)

報道資料と国土交通省「川の防災情報」の当日の資料で、時系列を作ってみました。

球磨村役場は警戒レベル3「避難準備・高齢者等避難開始」情報を園に17時の時点で伝えたとあります。千寿園で浸水が始まったのが翌日の7月4日午前6時30分~7時ごろですので、この段階で計画通りに避難を開始できていれば……という状況ではあります。

どの地域でも、豪雨災害が起こったときの時系列を見ると、警戒レベル3で避難できていれば命は助かったという事例は多いです。ですので、被災した経験のある地域の方は、「これからは警戒レベル3で避難しよう」と心に決める方も少なくありません。しかし、初めて大きな災害に被災する地域では、たとえこの段階で計画に書かれていたとしても、この段階で避難できないケースも少なくありません。理由として考えられるのは、空振りも発生するからです。この段階で避難できるかどうかは、空振りを許容できるかによります。

また、危険を認識できないという問題もあると思います。3日17時の降水量を見てください。雨もいったん治まり、18時には時間降雨量が0ミリになっています。雨がやんできているのです。水位は上がってはいるものの、まだ「はん濫注意水位」には達していません。皆さんはこの段階で避難を決断できますか? 高齢者の避難は困難が伴うので、早く避難を開始するわけですが、その困難が避難開始の決断を鈍らせる原因にもなります。予報では危険といわれていても、体感としてまだ危険を認識できない状況での避難の決断は、想像しているよりも実際は難しいと感じるのではないでしょうか。

危険を体感できない段階で、空振りがあっても避難しようと決断するためには、たとえ上司と連絡がとれなくても決断していいという体制を整えたり、空振りの場合、地域の人や家族に責められないなど、事前の準備がないと難しい問題ではあることも併せて考えておきたいところです。

では、警戒レベル4の時点ではどうなっていたでしょうか。球磨村では、警戒レベル3情報の5時間20分後の22時20分に警戒レベル4「避難勧告」が発令されています。

ただ、報道で見た限りですが、千寿園では、ここで避難行動をとられたわけではないようです。報道では4日午前3時ごろ、職員が土砂災害を警戒し入居者を起こす、山から離れた部屋に車椅子で移動とありましたので、警戒レベル4から4時間半経ってからの避難行動のようです。

また、ここで注目していただきたいのは、球磨村役場の警戒レベル4情報も、千寿園での3時の避難行動も土砂災害を意識しており、洪水ではなかったということです。

警戒レベル4の7月3日22時20分では、まだ「はん濫注意水位」ではありません。7月4日午前2時になって「はん濫注意水位」になり、64ミリ/時の雨を観測していますから、体感として危険を察知できそうなのが、4日の2時の時点かもしれません。ただ、雨は体感しやすいですが、夜、水位が上がっているかどうかは、国土交通省の「川の防災情報」などをチェックしていなければ気づきにくいのかもしれません。

さらに、千寿園が面しているのは球磨川本流ではなく、支流の小川です。バックウォーター現象について、事前に知らなければ、チェックしていても、まだ大丈夫と思ってしまう可能性はあります。そのため、千寿園での3時の避難行動は土砂災害をイメージして、2階ではなく、山と反対側の1階の部屋に向かっています。

 

現場の判断を生かせる計画・体制整備を

3時30分になると、球磨村役場がすでに災害が発生しているレベルでもある警戒レベル5(避難指示、緊急)情報を発令します。ここでは、氾濫危険水位を超えていることが記載されていて洪水が意識できる情報になっています。

切迫した様子が伝わってきます。洪水の危険について意識できるようになった警戒レベル5での千寿園での避難行動はどうだったのでしょうか。報道では、職員の方が小川の様子を確認し、午前4時ごろ幹部に連絡をとったとあります。

ある男性職員は、球磨川支流の「小川」を観察していた。「あと2メートルほどであふれる」。午前4時ごろ、園幹部に電話で伝えると「もう少し様子を見よう」と言われたという。
https://www.nishinippon.co.jp/item/n/632650/

その後、いくつかの報道からの抜き書きですが、以下の時系列を列記します。

5時 職員が園の幹部に再度電話。冠水で園にはたどり着けず

6時 球磨村 渡で浸水被害が発生し始める
地域住民がかけつけ救助に当たる。千寿園の職員5人と一緒に入居者を2階への避難や1階のテーブルの上に乗せて避難

6時30分 人吉市中心部で氾濫確認

6時30分~7時00分 ガラスが割れ、千寿園の中に浸水。村の職員が村役場に救助要請

8時05分 園から消防に「2階から避難できない」と救助要請

8時40分 園の1階が水没

10時20分 球磨村から自衛隊に千寿園の救助要請

13時10分 自衛隊到着

 

ここから、私たちは何を教訓にすればよいのでしょうか。事後では何とでも説明できるので申し訳ないのですが、防災という観点から考えると、以下のことは言えそうです。

1. 「最大規模想定」のハザードマップで避難確保計画を立てること。計画規模想定しかハザードマップがない場合は、それ以上に浸水することもイメージしておくこと

2. 「家屋倒壊等氾濫想定区域」に該当していると垂直避難ができない想定になるので、該当の有無をチェックすること

3. 避難確保計画を立てると自動的に避難の開始は警戒レベル3の段階になるが、本当にその時点で行動できるのか、綿密に検討すること。上司がいない、連絡がとれない場合も想定すること

現場での臨機応変な判断について、避難確保計画のマニュアルには、以下のケースが記載されています。

被災する前までは、施設そばにある「がけ」に警戒をしていたことから、がけ側に入所している利用者のみを避難させる計画としていた。しかし、近隣住民から周辺の水路があふれたとの危険を知らせる声かけがあり、職員の判断により計画とは異なる上階への移動を判断した。 
https://www.mlit.go.jp/river/bousai/main/saigai/jouhou/jieisuibou/pdf/kaisetsu.pdf

上司の意見ではなく、事態をより直視できる現場の判断を優先できる体制づくりは、東日本大震災の時の株式会社オリエンタルランド(ディズニーランド)のスタッフの対応や大川小学校での事例でも教訓になっています。事前に取り組んでおかなければ、対応が難しい部分です。

以上から、千寿園のケースでは、1、2で想定が甘いままの避難確保計画だったため避難が遅れた可能性があり、警戒レベル3での避難を計画通りに実施していたら結果は違っていた可能性も否定できません。現実にはさまざまな障害もあったことでしょうから、あくまで一般論として3つの教訓は今後に生かしていかねばと思います。

ただし、特養ホームの避難については、こんな意見も聞いたことがあります。安全な場所での立地が大切というけれど、入居する際、空いていたら入るという現状なので、場所は選べない。また入居して大切なことは、災害時の対応よりも、日々心地よく接してくれるスタッフの方たちの対応。安全を重視するためにあまりに生活の場から離れてしまうと、地域で長く過ごしてきた高齢者の楽しみを奪うことにもなるというご意見です。

特養ホームの避難は、単純に答えを出せない問題が多くあります。そんな中でも防災と日常の両立をうまく図っている施設もあるので、次回ご紹介したいと思っています。